Herramientas tecnológicas del diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad / The technological tools of the diagnosis and treatment of attention deficit disorder and hyperactivity

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el principal motivo de consulta en la mayoría de las unidades de Neurología Pediátrica en España. Las nuevas tecnologías asocian además beneficios tanto para los pacientes como para los profesionales y el propio sistema sanitario. Se hace imprescindible su implementación racional. La genética, la neuroimagen o la realidad virtual por ejemplo, son claros exponentes de los resultados que se pueden conseguir al optimizar los procesos tradicionales. Las diferentes tecnologías que recogemos en este artículo están completamente operativas y cuentan con miles de pacientes de experiencia. La incorporación de las mismas a la práctica clínica habitual está en nuestras manos.

Attention deficit disorder and hyperactivity (ADHD) is the main reason for consultation in most Pediatric Neurology units in Spain. The new technologies also associate benefits for both patients and professionals and the health system itself, which makes its rational implementation essential. Genetics, neuroimaging or virtual reality, for example, are clear exponents of the results that can be achieved by optimizing traditional processes. The different technologies that we collect in this article are fully operational and have thousands of experience in patients. The incorporation of them to the usual clinical practice is in our hands.

Diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e sua história no discurso social: desdobramentos subjetivos e éticos / Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) diagnosis and its history in the social discourse: subjective and ethical ramifications / Diagnóstico del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y su historia en el discurso social: desdoblamientos subjetivos y éticos

O diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) apresentou um expressivo crescimento durante a última década, tornando-se o mais frequente dos transtornos psiquiátricos tratados em jovens. Dados epidemiológicos apontam para prevalência mundial de 4% a 10% entre crianças. O discurso médico contemporâneo, representado pela psiquiatria biológica e pelas neurociências, estabelece o diagnóstico de TDAH baseado na noção de déficit, incapacidade e disfunções atencional, motora e do controle da impulsividade. As disfunções são colocadas em primeiro plano e as funções psíquicas e orgânicas entendidas de maneira desarticulada entre si e em relação ao processo de constituição da subjetividade. Este artigo tem como objetivo a análise crítica do diagnóstico de TDAH, a partir do referencial teórico, ético e clínico da psicanálise, situando sua construção no discurso social, seus avanços e influências. O diagnóstico de TDAH apresentou um deslizamento diacrônico de nomenclatura associado às ordens político-econômicas e jurídicas. A objetivação dos quadros psicopatológicos como proposta pelo DSM e pela CID-10 reduz a criança ao saber médico e à nomeação diagnóstica, excluindo sua singularidade e ocultando tanto o aspecto diacrônico de sua constituição subjetiva, como a articulação do sujeito aos traços identificatórios de sua filiação.

There has been a dramatic growth in the diagnosis of attention deficit/ hyperactivity disorder (ADHD) over the last decade, making it the most common psychiatric disorder treated among young people. Epidemiological data indicates a global prevalence of 4% to 10% amongst children. The contemporary medical discourse, represented by biological psychiatry and the neurosciences, establishes the diagnosis of ADHD based on the notions of deficit, disability, and attention, motor and impulse control disorders. Dysfunctions are placed at the forefront and the psychic and bodily functions studied in a disjointed manner with each other and in relation to the subjectivity process. This article aims for a critical analysis of theADHD diagnosis, drawing on the theory, ethics and psychoanalysis clinic, and placing its construction within the social discourse, its advances and influences. ADHD diagnosis presented a diachronic slip of nomenclature associated with political, economic and legal systems. The objectification of psychopathology - as proposed by DSM and ICD-10 - reduces the child to a mere subject of medical knowledge and diagnostic nomination, excluding his/her uniqueness and hiding both the diachronic aspect of his/her subjective constitution, and the subject's connection with his/herfamily traits.

El diagnóstico del Trastorno de déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) presentó un crecimiento expresivo a lo largo de la última década, convirtiéndose así, en el trastorno psiquiátrico tratado más frecuente en jóvenes. Datos epidemiológicos muestran una prevalencia mundial de 4% a 10% en niños. El discurso médico contemporáneo, representado por la psiquiatría biológica y por las neurociencias, establece el diagnóstico del TDAH basado en la noción del déficit, incapacidad y disfunciones motoras, atencionales y del control de impulsividad. Las disfunciones son puestas en primer plano y las funciones psíquicas y orgánicas entendidas de forma desarticuladas entre sí y en relación al proceso de constitución de la subjetividad. Este artículo tiene como objetivo el análisis clínico del diagnóstico del TDAH, desde el referencial teórico, ético y clínico del psicoanálisis, ubicando su construcción en el discurso social, sus avances e influencias. El diagnóstico del TDAH presentó un deslizamiento diacrónico en la nomenclatura, asociado a las órdenes político-económicas y jurídicas. La objetivación de los cuadros psicopatológicos propuesta por el DSM y por el CID-10 reduce el niño al saber médico y a la nominación diagnóstica, excluyendo su singularidad y ocultando tanto el aspecto diacrónico de su constitución subjetiva, como la articulación del sujeto a los trazos de identificación de su filiación.

Uso racional de medicamentos, farmaceuticalização e usos do metilfenidato / Rational use of medicines, pharmaceuticalization and uses of methylphenidate

Resumo O uso racional de medicamentos (URM) é considerado um dos elementos-chave recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para as políticas de medicamentos. O crescimento excessivo no uso de medicamentos em muitos países tem sido apontado como uma importante barreira para o alcance do URM e faz parte de um fenômeno denominado ´farmaceuticalização´ da sociedade. Desta forma, o presente artigo objetiva apresentar movimentos para racionalizar o uso do metilfenidato no Brasil e discutir os limites impostos tendo como referência o conceito de farmaceuticalização da sociedade. Trata-se de estudo exploratório, realizado por meio de narrativa da literatura científica. As controvérsias acerca dos usos do metilfenidato o torna um bom exemplo deste fenômeno podendo auxiliar na reflexão e na construção de novos caminhos para os limites encontrados pelo conceito de uso racional de medicamentos.

Abstract The rational use of medicines (URM) is considered one of the key elements recommended by the World Health Organization (WHO) for pharmaceutical policies. The excessive increase in the use of medicines in many countries has been identified as a major barrier to the achievement of URM and is part of a phenomenon called the 'pharmaceuticalization' of the society. This paper aims to present innitiatives to rationalize the use of methylphenidate and its limits in Brazil, considering the concept of pharmaceuticalization of the society. It is an exploratory study, based on a narrative review of the scientific literature. Controversies about the uses of methylphenidate make it a good example of this phenomenon and may help in the reflection and construction of new paths to the limits found by the concept of rational use of medicines.

Déficit atencional con hiperactividad: trastorno multicausal de la conducta, con heredabilidad y comorbilidad genética moderadas / Heritability and genetic comorbidity of attention deficit disorder with hyperactivity

This review aims to summarize information about the genetic etiology of attention deficit disorder with hyperactivity (ADHD), with particular reference to the contributions of our research group. We also discuss the genetic comorbidity estimated from genome-wide single nucleotide polymorphisms (SNP´s) between ADHD and major psychiatric disorders such as schizophrenia (E), major depressive disorder (MDD), bipolar disorder (BD) and autism spectrum disorders (ASD). A high genetic comorbidity was found between E and BD (46%), a moderate comorbidity between MDD and E, MDD and BD and MDD and ADHD (18%, 22% and 10% respectively) and a low comorbidity between E and ASD (2.5%). Furthermore, we show evidence concerning the genetic determination of psychiatric diseases, which is significantly lower when it is estimated from genome-wide SNP´s rather than using traditional quantitative genetic methodology (ADHD = E = 23%, BD = 25%, MDD = 21% and ASD = 17%). From an evolutionary perspective, we suggest that behavioral traits such as hyperactivity, inattention and impulsivity, which play a role in ADHD and perhaps also other hereditary traits which are part of major psychiatric disorders, could have had a high adaptive value during the early stages of the evolution of Homo sapiens. However, they became progressively less adaptive and definitively disadvantageous, to the extreme that they are involved in frequently diagnosed major psychiatric disorders.

Infancia, normalización y salud mental: figuras históricas y encadenamientos actuales en la formulación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad / Children, standardization and mental health: historical figures and current chains of thought in the clinical diagnosis of attention deficit disorder and hyperactivity

El artículo describe y analiza las facetas conductual y neurológica que congregan los debates sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y marca algunos antecedentes conceptuales históricos. En la dimensión conductual predominan enunciados descriptivos, centrados en las conductas de aquellos diagnosticados. En la dimensión neurológica se incluyen explicaciones etiológicas, mayormente sobre el funcionamiento cerebral. El análisis se fundamentó en materiales documentales como estudios históricos; entrevistas a profesionales de la salud de Ciudad de Buenos Aires, realizadas entre 2008 y 2011; publicaciones especializadas; instrumentos psicométricos; y manuales psiquiátricos.

The article describes and analyzes the behavioral and neurological aspects that bring together discussions on attention deficit disorder and hyperactivity and outlines some historical conceptual antecedents. Descriptive statements focusing on the behavior of those diagnosed predominate in the behavioral dimension. Etiological explanations, principally on brain function in the neurological dimension are included. The analysis was based on documentary materials such as historical studies, interviews with health professionals in Buenos Aires between 2008 and 2011, specialized publications, psychometric instruments and psychiatric manuals.

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): ampliando o entendimento / Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): increasing the understanding / Teastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): ampliando el entendimiento

Para introduzir o diagnóstico psiquiátrico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) a autora recupera um pouco do histórico, partindo das “lesões cerebrais mínimas” até chegar ao transtorno, focando sua ocorrência em crianças. São crianças que apresentam sintomas de dificuldade de concentrar a atenção, agitação psicomotora e impulsividade. Evidencia o esforço da medicina em conseguir encaixar as crianças portadoras desses sintomas em alguma categoria diagnóstica psiquiátrica que pudesse ser reconhecida. Após abordar o tratamento preconizado, que prioriza o uso de metilfenidato, apresenta as controvérsias que envolvem o diagnóstico de TDAH, e a utilização desse psicofármaco, um estimulante de SNC com efeitos adversos. A contribuição psicanalítica sobre o desenvolvimento do psiquismo primitivo permite entender os sintomas apresentados pelas crianças diagnosticadas com TDAH como resultantes de falhas na constituição de um continente psíquico. Finaliza com exemplos clínicos.

The author, in order to introduce the Attention Deficit Disorder and Hyperactivity Disorder (ADHD) Psychiatric diagnosis, sums up a historical review setting out from the Minimal Brain Damage concept, and reaching the disorder itself and its occurrence in children. These children display symptoms such as difficulty in focusing attention, psychomotor agitation, and impulsivity. The paper highlights Medical Science’s efforts to accommodate such children’s symptoms in any Psychiatric diagnostic category which could be recognized. After approaching the recommended treatment, which prioritizes the use of methylphenidate, the author presents the controversies around the ADHD diagnosis and the usage of that psychotropic drug, a CNS stimulant with adverse effects. The psychoanalytic contributions to the development of primitive states, allows us to understand the symptoms presented by these children diagnosed as ADHD, as resulting from failures in the constitution of a psychic continent. The author ends up by giving some clinical examples.

Para introducir el diagnóstico psiquiátrico de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), la autora remonta la historia partiendo de las “lesiones cerebrales mínimas” hasta llegar al trastorno, centrando su ocurrencia en niños. Estos son niños que presentan síntomas como ser dificultad para concentrar la atención, agitación psicomotora e impulsividad. Pone en evidencia el esfuerzo de la medicina para “encajar” los niños portadores de estos síntomas en alguna categoría diagnóstica psiquiátrica que pudiese ser reconocida. Después de abordar el tratamiento recomendado, que prioriza el uso de metilfenidato, se presentan las controversias que rodean el diagnóstico de TDAH y el uso de esta droga psicotrópica, un estimulante del sistema nervioso central, con efectos adversos. La contribución psicoanalítica sobre el desarrollo del psiquismo primitivo, nos permite entender los síntomas presentados por los niños diagnosticados con TDAH como el resultado de fallas en la constitución de un continente psíquico. Finaliza con la presentación de ejemplos clínicos.

Dificuldades de atenção e hiperatividade na perspectiva histórico-cultural / Attention difficulties and hyperactivity in historical-cultural perspective / Dificultades de atención e hiperactividad en la perspectiva histórico-cultural

Texto elaborado, principalmente, a partir dos resultados de uma pesquisa-intervenção que teve como objetivos identificar relações entre o desenvolvimento da vontade na criança e as dificuldades características relacionadas ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), e contribuir para a elaboração de intervenções alternativas ao uso de medicação. Frente à polarização nas discussões, ora em aspectos individuais, naturalizando-se o social, ora em aspectos sociais, desconsiderando-se a dimensão individual, buscou-se superar a dicotomia entre indivíduo e sociedade na compreensão do suposto TDAH. Constatou-se que é possível modificar o funcionamento psicológico - as relações diretas entre percepção-motricidade e pensamento-fala - e superar dificuldades de atenção por meio do desenvolvimento do pensamento reflexivo e das capacidades de planejamento, controle e avaliação. Entende-se que as intervenções devem ter, como foco, não somente o indivíduo, mas também as relações interpsicológicas da criança, suas atividades e o meio histórico-cultural no qual ela está inserida.

The text was developed, mainly, from the results of research-intervention, that has had as its goal to identify relations between the development of the will in children and the characteristic difficulties related to Attention Deficit Disorder and Hyperactivity (TDAH), and to contribute with the develop of alternative interventions to the use of medication. Facing the polarization in discussions, sometimes in individual aspects, becoming natural the social, sometimes in social aspects, without taking in to account the individual dimension, it was aimed to overcome the dichotomy between individual and society in the comprehension of the supposed TDAH. It is possible to modify the psychological functioning - the direct relations between perception-motricity and thought-speaking -, and to overcome the difficulties of attention through the development of reflexive thought and planning, control and evaluation capacities. It is understood that the interventions must have as focus, not only the individual, but also the inter-psychological relations of the child, the activities, the historical-social environment where the child is inserted.

Texto elaborado, principalmente, a partir de resultados de una investigación-intervención que tuvo como objetivos: identificar relaciones entre el desarrollo de la voluntad en el niño y las dificultades características relacionadas al Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH); y, contribuir para la elaboración de intervenciones alternativas al uso de medicación. Frente a la polarización en las discusiones, a veces en aspectos individuales, naturalizándose lo social, a veces en aspectos sociales, desconsiderándose la dimensión individual, se buscó superar la dicotomía entre individuo y sociedad en la comprensión del supuesto TDAH. Se constató que es posible modificar el funcionamiento psicológico - las relaciones directas entre percepción-motricidad y pensamiento-habla - y superar dificultades de atención por medio del desarrollo del pensamiento reflexivo y de las capacidades de planificación, control y evaluación. Se entiende que las intervenciones deben tener, como foco, no solamente al individuo, sino también las relaciones inter-psicológicas del niño, sus actividades y el medio histórico-cultural en el que se encuentra.